In qualità di Presidente di ADA Roma, Venanzo Paganelli ha voluto ringraziare pubblicamente il dottor Sonnino per i contenuti esposti nel presente articolo che dovrebbero leggere, conoscere e divulgare, i pazienti, i loro parenti, i conviventi e tutte le persone che, a vario titolo, hanno a che fare con la complessa patologia diabetica.
Il Blog di ADA ROMA Associazione Diabetici Addolorata
Il controllo costante dei valori glicemici è alla base della prevenzione del rischio della comparsa di sintomi acuti correlati alla patologia. Nella mia lunga esperienza professionale legata alla gestione delle emergenze sanitarie nel territorio laziale (sistema 118) ho sempre dato la massima attenzione ai protocolli di trattamento degli episodi di ipo ed iperglicemia che migliorassero la prognosi del paziente cercando di evitare complicazioni anche gravi in grado di mettere a repentaglio la stessa sopravvivenza.
IPOGLICEMIA
Nella presente esposizione farò riferimento alle crisi ipoglicemiche sia nel paziente adulto che nei piccoli pazienti in quanto i protocolli di intervento sono simili e si discostano solo per i dosaggi dei farmaci da utilizzare e per le vie di somministrazione che possono variare a seconda dei casi e delle capacità di intervento del soccorritore. Nelle ipoglicemie “acute” così come in ogni altro tipo di emergenza il primo fattore da prendere in considerazione è il fattore T (tempo), prima si interviene e più aumentano le possibilità di evitare complicanze. Ma per intervenire in tempi brevi e correttamente è fondamentale riconoscere i sintomi premonitori prima che si manifestino quelli più compromettenti.
Solo per dovere di chiarezza conviene ricordare che è proprio il paziente diabetico a correre il rischio di andare in ipoglicemia ed è paradossale che chi ha in genere valori glicemici elevati o comunque di base sopra la norma possa incappare in questo inconveniente. Le cause le riconduco a semplici esempi che servono solo per chiarire un quadro clinico :
a) un paziente diabetico si somministra per errore una dose eccessiva di insulina o di antidiabetico orale
b) un paziente assume poche calorie rispetto alla dose di farmaco previsto
c) un paziente consuma più calorie del previsto per fatica, febbre, stress e quant’altro ed altre situazioni particolari alcune prevedibili altre meno.
d) farmacoterapia/ormonterapia
Qualunque sia la causa che l’ha provocata, il paziente può andare in deficit di zucchero presente nel sangue rispetto alle sue esigenze ed accusare una serie di sintomi che possono essere premonitori di una crisi ipoglicemica. Tutti i nostri organi hanno bisogno di glucosio , ma fra questi quelli più esigenti sono il sistema nervoso e quello muscolare spesso connessi fra loro.
E quali possono essere questi sintomi ?
Li elenco in maniera sequenziale senza tenere conto della loro frequenza che varia da caso a caso:
- Cefalea
- Confusione mentale
- Sudorazione profusa
- Cardiopalmo (tachicardia)
- Disturbi neurovegetativi quali nausea, vomito , eruttazioni etc
- Problemi alla vista
- Problemi di equilibrio
- Respiro affannoso
- Tremori
- Dolori muscolari-spasmi
- Convulsioni
- Fino a sintomi più gravi quali arresto cardiaco e respiratorio
Può la crisi ipoglicemica comportare un rischio per la sopravvivenza?
Si può prevenire una crisi di questo tipo?
A queste domande direi certamente si, ma non sarà il sistema 118 nel suo complesso a porre un rimedio così tempestivo quali le circostanze richiederebbero. Cerco di essere più chiaro possibile. Dal momento che una crisi ipoglicemica si manifesta al momento nel quale è presumibile che arrivi un’ambulanza (se correttamente attivata) passano sempre e comunque troppi minuti. Non c’è sistema di emergenza che sia in grado di prendersi carico di un paziente in crisi ipoglicemica e quindi sintomatico nei tempi attesi. Esistono due possibilità e sono le seguenti: a) il paziente ha dei sintomi premonitori (quelli descritti in precedenza) e pone rimedio alla ipoglicemia da solo, assumendo zuccheri a pronto effetto b) il paziente non ha il tempo necessario per provvedere e chiedere aiuto e quindi deve affidarsi all’intervento dei presenti. In questo caso sono loro a dover riconoscere i sintomi ed a saperli interpretare quali secondari ad una ipoglicemia.
Come capirete non è un compito semplicissimo ricondurre dei sintomi seppur evidenti ad una crisi ipoglicemica. I quadri clinici possibili sono compatibili con una serie di patologie e quindi non tipici della caduta dei valori glicemici. Proprio per questo motivo , nel dubbio, senza doversi addentrare troppo nella clinica e dover a tutti costi porre una diagnosi possibile, consiglio di porsi sempre il dubbio : sarà una ipoglicemia?? E di conseguenza intervenire. Come?
Nel caso di perdita di coscienza bisogna lasciare a terra il paziente, alzargli le gambe, tirare leggermente su la testa, proteggerlo dalle intemperie e chiamare i soccorsi (112/118) e……somministrare zucchero (una bustina tanto per cominciare). Chiarisco che lo zucchero non deve essere somministrato sciolto in acqua perché, a paziente incosciente, l’acqua potrebbe imboccare le vie aeree e soffocarlo. Solo se il paziente può deglutire si può provare a somministrare acqua e zucchero o bevande zuccherate ma sempre con cautela ed interrompere la somministrazione appena compare la tosse. A paziente non in grado di deglutire lo zucchero va posizionato all’interno delle guance nello spazio virtuale fra denti e interno guancia, detto vestibolo , aiutandoci con le nostre dita per farci spazio nella bocca del paziente . Vedi foto sottostante:
Se la terapia ha dato segni di efficacia ed il paziente dopo alcuni secondi darà segni di ripresa possiamo ripetere il trattamento e solo quando sarà in grado di deglutire potremmo somministrargli liquidi zuccherati. Nel frattempo i soccorsi qualificati saranno arrivati e ci penseranno loro. Mai svuotare lo zucchero sulla base della lingua perché può aggrumarsi con la saliva e formare un vero e proprio tappo che impedirà la respirazione.
Nel bambino il quadro clinico è sovrapponibile a quello descritto per l’adulto. E’ possibile che siano maggiormente presenti sintomi quali sonnolenza, sbadigli accentuati, tremori , sudorazione ma per il resto non si segnalano particolari differenze. Anche in questo caso la tempestività ( fattore T) è essenziale. Prima si interviene e minori saranno i danni. Ovviamente il bambino ha bisogno di chi è presente per risolvere i suoi problemi e non potrà farlo certamente da solo. I provvedimenti da adottare sono gli stessi descritti per l’adulto ovverosia , intercettare i sintomi e passare alla somministrazione di zucchero per via orale con le stesse modalità sempre valutando la presenza o meno della deglutizione. La somministrazione di zucchero non comporterà mai alcun tipo di danno collaterale né provocherà mai un coma iperglicemico…..chiaro??.
Al contrario evitare la somministrazione di zucchero in un coma ipoglicemico potrà essere fatale per il paziente.
IPERGLICEMIA /COMA IPERGLICEMICO
Dedico poche righe a questa eventualità perché nella mia esperienza di rianimatore i casi di coma iperglicemico si contano sulle dita di una mano. Per arrivare ad un coma iperglicemico ci vuole molto tempo (giorni-settimane o più ancora). Durante tutto questo tempo il paziente ha trascurato di misurarsi la glicemia , ha bevuto litri e litri di acqua al giorno ( 5/6/ o più) ed ha urinato decine di volte al giorno. In sintesi si è molto, ma molto trascurato. I casi che mi vengono alla mente e/o descritti in letteratura riguardano spesso pazienti single, trascurati e in stato di pseudo abbandono. C’è quasi sempre un problema di tipo sociale dietro a questi quadri , ripeto assai rari. I sintomi sono legati ad uno sato confusionale, spesso di disorientamento fino ad arrivare a comportamenti “ strampalati” e poi ricordo la sete incontenibile e paradossalmente una stato di disidratazione e una diuresi decisamente fuori controllo. Insomma per arrivare ad un coma iperglicemico ci vuole molto tempo e durante questo tempo non c’è stato alcun tipo di controllo glicemico. Il coma iperglicemico non avverrà mai nell’arco di pochi istanti ma sarà sempre preceduto da quadri clinico/sintomatici molto evidenti che solo in caso di abbandono e trascuratezza non potranno essere intercettati. Solo per dovere di informazione vi dirò che il trattamento di un coma iperglicemico è assai complesso e tipico di ambiente rianimatorio e non sarà un dosaggio di insulina a risolverlo.
Concludo dicendo che per i soccorritori siano essi laici o sanitari sarebbe fondamentale sapere se il paziente/vittima è affetto o meno da patologie. Purtroppo davanti ad una persona in estrema difficoltà o la stessa è in grado di fornirti elementi utili per un trattamento d’urgenza oppure la prognosi si complica assai. Su questo specifico argomento se vi farà piacere potrò essere più dettagliato in seguito. Grazie per l’attenzione
* Medico Anestesista-Rianimatore, già Direttore Ares 118
